SLA non si conoscono le cause di questa
malattia, si pensa che concorrano molti fattori
Formulario
per cercare di creare una mappa
riportante le comunanze di coloro che sono soggetti alla SLA.
Le intenzioni sono quelle di avere una
panoramica il più asettica e metodica dei possibili fattori ambientali ed
abitudinari comuni nel periodo precedente alla diagnosi SLA
AUTO-INTERVISTA SULLE POSSIBILI CAUSE SLA
Dati utente |
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Inserisci
6 caratteri che ti possano identificare
(esempio primi 6 caratteri del codice fiscale) |
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digitare 4 numeri es. 1958 |
*anno
di diagnosi SLA: |
digitare 4 numeri esempio 2003 |
*E-mail:
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Area
geografca |
*Nazione:
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*Provincia
di Residenza:
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*CAP:
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NB: I campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori
RIPORTARE, RETROCEDENDO NEL TEMPO, QUEI FATTI, CONDIZIONI O SITUAZIONI CHE A
TITOLO PERSONALE RITENIATE POSSANO AVERE AVUTO UNA QUALCHE ATTINENZA
CON QUESTA PATOLOGIA |
Ambiente di lavoro |
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Ambiente dove hai abitualmente
vissuto
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Ambiente dove passi tuo tempo libero
(vacanze, viaggi eccetera) |
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Descrivere le
ABITUDINI modo di vivere le situazioni emotive tipo impegno, di
partecipazione nell'ambiente di lavoro |
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Descrivere le ABITUDINI modo di
vivere le situazioni emotive tipo di partecipazione nell'ambiente dove
hai abitualmente vissuto |
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Descrivere le ABITUDINI modo
di vivere le situazioni emotive tipo di partecipazione
nell'ambiente dove hai passato il tuo tempo libero (vacanze,
viaggi eccetera) |
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